Nem gyulladásos keratopátiák

Kristályos szaruhártya homályok

Ennek három fő csoportját különböztetjük meg, melyek klinikai megjelenésben nagyon hasonlóak, de a kiváltó okuk teljesen különböző. A szaruhártya disztrófia genetikailag örökölhető és mind a kétoldalon megjelenik. A másik, a lipid keratopátia, ami a szisztémás zsír anyagcserezavarral (pl.: pajzsmirigy alul működés, Cushing-szindróma) kapcsolatos. Illetve az utolsó, a szaruhártya degeneráció, ami másodlagosan alakul ki egy helyi gyulladás következményeként. Nem mindig különíthetőek el egyértelműen egymástól, mert akár mindegyik tünet egyszerre is jelentkezhet, de hosszú távon a krónikus mivoltuk miatt már hasonlóvá válnak.

A.) Szaruhártya disztrófia

Ahogy az már említésre került, ez egy örökölt elváltozás, amit nem előz meg szaruhártyagyulladás vagy szisztémás megbetegedés. Megjelenésében jellemzően centrálisan vagy a külső szemzughoz közelebb jelenik meg.  Szürkésfehér, jól körül határolt opálos folt, ami általában szimmetrikusan mindkét szemen egyszerre tűnik föl. A szaruhártya bármelyik rétegét érintheti, míg nagysága és opálossága a folyamat előrehaladottságától függ.

Érsarjadzás nem látható, viszont idővel a szaruhártyában lerakódó lipidek sejtelhaláshoz vezetnek. Ez később gyulladást idéz elő, ami miatt megkezdődik az érsarjadzás és így válik a krónikus forma szaruhártya degenerációvá.

Ha a megjelenése nem tipikus vagy esetleg keverék kutyáról van szó, akkor vérvizsgálat javasolt más szisztémás betegség elkülönítésétől. A koleszterin (HDL, LDL), éhgyomri vércukor, triglicerid, kálcium és foszfor értékek hasznosak lehetnek a pajzsmirigy és a mellékvese működésének monitorozásában. Emellett szóba jön még hiperkoleszterolemia vagy hipertrigliceridemia is, de ezek tudományosan nem alátámasztottak.

Gyógyszeres kezelésre nem reagálnak és helyi gyulladáscsökkentőre még rosszabbodhat is. Alacsony zsírtartalmú diéta az előrehaladás gyorsaságát lassíthatja, de erre nincsenek egyértelmű szakirodalmi adatok.

Ha már nagyon zavarja a látást, műtétileg el lehet távolítani, de az opálosság azután is visszatérhet. Így a műtéti megoldás már csak utolsó lehetősségként marad, ha már a látóképességet nagy mértékben befolyásolja.

Fajták, akik érintettek lehetnek:

Beagle, Szibériai Husky, Shetlandi juhászkutya, Cavalier King Charles spániel, Airdale Terrier, Hosszúszőrű skót juhászkutya, Amerikai Cocker spániel, Basset Hound, Boston terrier, Boxer, Chihuahua, Tacskó, Mini Schnauzer, Uszkár

B.) Lipid keratopátia

Ez a zsír anyagcsere megváltozásával van összefüggésben (pl.: pajzsmirigy alul működés, hasnyálmirigygyulladás, cukorbetegség, spontán hiperlipoproteinemia vagy étkezés utáni plazma lipid emelkedése).

Megjelenhet az egyik vagy akár mind a két szemen, centrálisan vagy a külső szemzughoz közel. Az elváltozás kezdeténél érsarjadzás nem látható, de hosszabb távon a degeneráció miatt gyulladás és erezettség alakul ki.

A megfelelő terápia megtervezésének első lépése a teljes vérlabor, amivel a szisztémás háttérokot derítjük ki. Így a gyógykezelés, ennek az orvoslásával kezdődik. Alacsony zsírtartalmú diétára való váltás segíthet megakadályozni a romlást, de nem gyógyítja meg. Ezenfelül a helyi gyulladáscsökkentő kezelés ronthat az állapoton, illetve szisztémás szteroid vagy ösztrogén terápia is negatívan befolyásolhatja a szem állapotát.

Szaruhártyaműtéttel eltávolítható, de az operáció után kiújulhat, ezért ez csak a legutolsó lehetőségként jön szóba, amikor nagyban befolyásolja a homály a látóképességet.

C.) Szaruhártya degeneráció

Ez a kristályos szaruhártyahomály másodlagosan alakul ki, valami kóros folyamat következményeként (pl.: szaruhártyagyulladás, pigmentáció, hialin degeneráció – ez utóbbi az indolens fekély sajátossága).

Jellemző tünete az érsarjadzás, bár ez a degenerációt meg is előzheti. Összevetve a szaruhártya disztrófiával vagy lipid keratopátiával, abban különböznek, hogy ezeknél csak krónikus esetben van érfejlődés. Ezenfelül a klinikai megjelenése is változatos, a világos opálosságtól egészen az átlátszatlan, fehéres, jól demarkálódott foltig terjedhet. A szaruhártya bármelyik pontján jelentkezhet és jellemzően kálcium rakódik le. Amíg a zsírtartalmú anyagok a szaruhártya egészében meg tudnak jelenni, addig ez általában felületesen rakódik le, ami egy kialakult fekély gyógyulási folyamatát befolyásolja.

A lerakódás lehet szisztémás változás következménye (pl.: hiperkalcemia, hiperfoszfatemia, Cushing-kór, uremia és D hipervitaminózis) vagy spontán, helyi gyulladás is okozhatja (pl.: szaruhártyasérülés, szárazszem betegség, belső szemgyulladás, glaukóma, szemsorvadás).

A szaruhártya degenerációnak egy speciálisabb megjelenése az úgy nevezett Band keratopátia. Az elnevezés arra utal, hogy a szemrés centrális részén, vízszintes sávban jelenik az opálosság. Általában kétoldali és idősebb kutyákat érint, gyakran jár együtt más szemproblémával (pl.: szárazszem betegség, szaruhártyafekély) vagy szisztémás betegséggel (pl.: Cushing-betegség, cukorebetegség, máj problémák).

A legnagyobb probléma ennél a betegségnél a folyamatos diszkomfort és fekélyesség. A lerakódott kálcium megakadályozza, hogy a fekély gyógyulásnak induljon, ezért az elsődleges feladat ennek a megszüntetése.

Ezt meg lehet próbálni konzervatív módon szemcseppel. Az EDTAs műkönny meg tudja kötni a szaruhártyában levő kálciumot, így a fekély szélét megtisztítva, megindulhat a gyógyulás. Csakhogy ennek a sikeressége kétes. Az eredményesség növelésére meg lehet próbálni a vér koleszterinszintjét csökkenteni egyéb étrendkiegészítőkkel (pl.: lenmagolaj, zabkorpa, niacin, koleszterin csökkentő gyógyszerek) is. Továbbá általános anesztéziában kivitelezhető az érintett terület gyémántfejes csiszolása, ami egy alternatív lehetőség a kálcium lerakódás megszüntetésére.

Viszont, ha a romló fekélyesség miatt, a szem épsége veszélyben van vagy már a látóképességet akadályozza, utolsó lehetőségként szóba jöhet a mikrosebészeti szaruhártyaműtét. Ilyenkor gyakran kötőhártya graftot is szoktak kapni, ami tovább stabilizálja a fekélyes területet és javítja a gyógyulási esélyt.

A szaruhártya degeneráció kialakulhat szaruhártya disztrófiából vagy lipid keratopátiából is. Így, ha műtétre kerül sor mindenképpen javasolt a háttérok feltárása, mert a műtét után visszatér az elváltozás.

Helyi gyulladásnál vagy sérülésnél magasabb a szaruhártya kálcium koncentrációja. Emiatt a szteroidos szemcsepp kontraindikált, mert csökkenti az erezettséget, amin keresztül a kálcium elszállítódhatna, valamint a szaruhártyát felépítő kollagént és elasztint is átrendezi, amivel megnöveli a szaruhártya kálcium megkötő képességét.

Nem kristályos szaruhártyahomály

A.) Szaruhártya endothel disztrófia

Ez a betegség az endothel sejtek (a szaruhártya legbelső rétege) megfogyatkozása miatt alakul ki. Az endothel sejtréteg, egy fontos enzimatikus folyamat révén csükkenti a szaruhártya víz tartalmát. Ha ezek a sejtek megfogyatkoznak, akkor nem fogja tudni fenntartani a dehidratált állapotot és több víz kerül a szaruhártyába, ettől ödémássá válik és kékes-fehér árnyalatú lesz. Ebben az esetben a kötőhártya nem lesz kipirult és a szaruhártyában sem jelennek meg erek. Javarészt a szaruhártya külső szemzug felőli részét érinti, ami lassan, fokozatosan romlik hónapok, akár évek alatt, amíg az egész szaruhártya ödémás nem lesz.

Fajták, akik érintettek lehetnek:

Fajták közül a Boston terrierekek, Chihuahuak, Tacskók érintettek és nőstényekben gyakoribb elváltozás. A legtöbb esetben aszimmetrikus, de megjelenhet a másik szemen is.

Kezelése palliatív, ami azt jelenti, hogy nem gyógyítható, de a betegséggel együtt járó egyéb fájdalom vagy diszkomfort csökkenthető, törekedve a legjobb életminőségre.

Az ödéma miatt a szaruhártya szerkezete meg tud változni és apró, úgynevezett „hólyagok” alakulhatnak ki, amik, ha a megrepednek, szaruhártyafekély keletkezik. Ennek a kezelése helyi antibiotikumos szemcseppel vagy kenőccsel kiegészítve történik. Továbbá hiperozmotikus szemcseppel (5%-os sóoldat) is kibővíthető a kezelés, ami segít a „hólyagos” terület csökkentésében, ezáltal a fekély könnyebben tud gyógyulni, de jelentősen nem csökkenti az ödémát. Irritatív hatása miatt gyakori a könnyezés, ami csökkenti a többi szemcsepp hatásfokát, ezért használata megfontolandó.

Mindemellett a helyi szteroidos vagy nem szteroidos szemcsepp használata sem ajánlott, mert a gyógyulást nem segíti elő.

Ha a szaruhártyán krónikus fekély vagy „hólyagos” elváltozások vannak, amiken szemcseppekkel már nem lehet segíteni, akkor thermokeratoplasztikai bevatkozással meg lehet próbálni a szaruhártya állapotán javítani. Ez is általános anesztéziában végezhető el, ami során a szaruhártya felső hámrétegének eltávolítása után az érintett területen apró pontokban hő hatására hegesedést érünk el, így a szaruhártyába kevesebb eséllyel jut be a víz. Kezelés után helyi antibiotikum és pupillatágító szükséges, valamint szájon át nem szteroid tartalmú fájdalomcsillapító.

Műtétek közül lehetőség van még a kötőhártyalebeny graft felvarrására is. Ennél is az első lépés a felső hámréteg eltávolítása általános anesztéziában, majd az ödémás terület egy részére kötőhártyalebeny kerül felvarrásra. Ezzel csökkenthető a romlás (teljesen nem szokta megszüntetni), de nem akadályozza meg, ellenben a fekély gyógyulásában jelentősen javít. Mindig figyelembe kell venni az érintett terület nagyságát, mert minél nagyobb területen ödémás, annál nagyobb kötőhártyalebenyre van szükség. Ez viszont hiába csökkenti az ödémát, az átlátszatlansága miatt romlik a látóképesség.

A szakirodalomban szóba jön a szaruhártya teljes átültetése, de a technikai kivitelezés, valamint a rossz beépülés miatt Magyarországon nem terjedt el a gyakorlatban.

B.) Posterior polymorphous disztrófia

A szaruhártya endothel sejtjeinek diszfunkciója és degenerációja miatt megjelenő apró homályos foltok. Nem pigmentált, apró, kerek foltok vagy akár csíkok. Eddig csak amerikai cocker spánielekben írták le ezt a fajta elváltozást.

C.) Florida keratopátia

Trópusi vagy szubtrópusi területeken előforduló betegség, ami kutyákat és macskákat is egyaránt érint. A folyamat során a szaruhártya kötőszöveti része több ponton is érintett. Szürke vagy fehéres-szürke árnyalatú, vattaszerű, különböző méretű foltok jelennek meg, amik a szélük felé halványodnak. Érintheti az egyik vagy mindkét szemet. Klinikai jellemzői, hogy szaruhártya külső rétege érintetlen, vagyis nincs fekély és a könnytermelés vizsgálata is fiziológiás tartományban van. A betegség önlimitáló, vagyis kezelés nélkül is rendben jön és nem mutat javulást szteroidos vagy gombaellenes kezelésre sem.

Fájdalom vagy diszkomfort nem kíséri és a látásban sem befolyásolja az állatokat.

Kialakulásának okára egyelőre még nem jöttek rá.

D.) Intracorneal stromal hemmorrhage (Szaruhártya bevérzés)

Szakirodalmi adatok alapján leggyakrabban 10 évnél idősebb állatokban jelenik meg. Háttérben állhat szisztémás (pl.: cukorbetegség, pajzsmirigy alul működés, magas vérnyomás, Cushing-szindróma) vagy egyéb szembetegség (pl.: szárazszem betegség, szürkehályog, szaruhártyafekély). Ritkán előfordul súlyos immunbetegségek tüneteként vagy fertőző, esetleg daganatos betegségekkel együtt, ezért mindenképpen fizikai vizsgálat és teljes vérlabor szükséges az egyéb háttérok kizárására.

E.) Gyógyszer okozta szaruhártyahomály

Ennél a gyógyszer közvetlen lerakódásából vagy másodlagosan a gyógyszer metabolikus, toxikus hatása miatt jelentkeznek a tünetek. Topikális alkalmazásnál közvetlenül a szemre jutnak a gyógyszeres készítmények, viszont a szisztémásan alkalmazott gyógyszerek a könnytermelésen keresztül jutnak a szaruhártyára vagy a szaruhártya szélén található ereken keresztül, esetleg az elülső szemcsarnok folyadékába választódhatnak ki. Hosszú távon, helyileg alkalmazott szteroidos készítmény használatát követően már leírtak elváltozásokat (fehér pontszerű homályosság). Néhány állatnál a tünetek megszűntek a készítmény használatának felfüggesztését követően.

Szaruhártya homályosságot okozható hatóanyagok például a levofloxacin antibiotikum, az amiodarone és tocainide antiarritmiás gyógyszerek, a capecitabine immunszupresszáns és a lortalamine antidepresszáns.